姓名		性别		民族		出生日期			像 片
残疾类别		残疾程度				残疾发生时间
残疾人证号				监护人或家长姓名
联系电话				与残疾人关系
家庭是否享受低保		是□否□		家庭是否享受城市重残人生活补助					是□否□
申请理由		监护人或家长签字：         年 月 日
申请 补助项目		辅助器具配发□   具体项目           康复补助□   康复救助□ 拟前往机构名称          训练内容                 训练时间
居（村）委会 意见		签字盖章：                      年 月 日
街道、乡镇 残联意见		签字盖章：              年 月 日

机构评估情况	签字盖章：        年 月 日
区县残联意见	签字盖章：        年 月 日
市残联意见	签字盖章：        年 月 日
机构训练 情况	训练持续时间		训练起止时间
	收费标准	元/月	收费总额	元
	家长（监护人）签字：			机构盖章
区（县）残联 补助	补助金额：      领取人签字：                区县残联盖章                                       年 月   日
					备注